Микоз: что это такое и какие виды существуют

28 ноября 2025

Что представляет собой микоз как заболевание

Микоз — группа инфекционных заболеваний, вызываемых патогенными и условно-патогенными грибами, которые паразитируют на тканях человека. Возбудители поражают кератинсодержащие структуры: роговой слой эпидермиса, ногтевые пластины, волосы, а при системных формах проникают в подкожную клетчатку и внутренние органы.

Микозы классифицируют по глубине проникновения возбудителя. Поверхностные формы ограничиваются эпидермисом и его придатками, протекают хронически с периодами обострений. Глубокие системные микозы затрагивают дерму, подкожную клетчатку, лимфатические узлы и внутренние органы, представляя угрозу для жизни при иммунодефицитных состояниях. Промежуточное положение занимают подкожные микозы, когда грибы проникают в дерму через микротравмы, но не распространяются гематогенным путем.

Патогенные грибы демонстрируют высокую устойчивость к факторам внешней среды. Споры дерматофитов сохраняют жизнеспособность в окружающей среде до двух лет, выдерживают температуру от минус 20 до плюс 60 градусов Цельсия, устойчивы к высушиванию и большинству дезинфектантов. Это объясняет широкое распространение грибковых инфекций: по данным эпидемиологических исследований, различными формами микозов страдает от 20% до 25% населения планеты.

Механизм развития заболевания связан с продукцией грибами специфических ферментов. Дерматофиты вырабатывают кератиназу — протеолитический фермент, расщепляющий белок кератин до аминокислот. Процесс ферментативного разрушения защитного слоя кожи обеспечивает возбудителю питательные вещества и одновременно способствует более глубокому проникновению в ткани. Дрожжевые грибы рода Candida продуцируют фосфолипазы и протеазы, которые повреждают клеточные мембраны эпителия, что приводит к нарушению барьерной функции кожи и слизистых оболочек.

При микозах стоп, составляющих до 70% всех дерматофитий, часто требуется специализированная медицинская помощь. Диагностика включает микроскопическое и культуральное исследование биоматериала, а лечение назначается с учетом типа возбудителя и глубины поражения. Узнать сколько стоит прием у подолога можно в специализированных медицинских центрах, где проводят комплексное обследование и разрабатывают индивидуальную схему терапии грибковых поражений стоп и ногтей.

Наиболее частым возбудителем дерматомикозов и онихомикозов во всем мире является Trichophyton rubrum, на долю которого приходится от 60% до 90% случаев грибковых инфекций кожи и ногтей в зависимости от географического региона.

Какие виды грибков вызывают микозы

Возбудителями микозов выступают три основные группы патогенных грибов: дерматофиты, дрожжевые грибы и плесени. Каждая группа обладает специфическими биологическими свойствами, определяющими локализацию поражения, клиническую картину и подходы к терапии.

Дерматофиты представляют собой нитчатые мицелиальные грибы, приспособленные к усвоению кератина. В дерматологической практике клиническое значение имеют три рода: Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton. Род Trichophyton включает наиболее распространенные виды — T. rubrum вызывает руброфитию стоп, ногтей и гладкой кожи, T. interdigitale поражает межпальцевые промежутки и ногтевые пластины, T. mentagrophytes провоцирует высококонтагиозную трихофитию. Грибы рода Microsporum (M. canis, M. audouinii, M. gypseum) являются основными возбудителями микроспории волосистой части головы у детей. Epidermophyton floccosum специализируется на поражении крупных складок тела и стоп.

Дрожжевые грибы рода Candida относятся к условно-патогенной микрофлоре человека. Candida albicans колонизирует слизистые оболочки ротовой полости, желудочно-кишечного тракта и урогенитального тракта у 40-60% здоровых людей, не вызывая заболевания при нормальном иммунном статусе. C. glabrata чаще провоцирует вульвовагинальный кандидоз и инфекции мочевыделительной системы, демонстрирует устойчивость к флуконазолу. Pichia kudriavzevii (ранее C. krusei) обладает природной резистентностью к большинству антимикотиков и вызывает инвазивные инфекции у пациентов с нейтропенией.

Плесневые грибы играют меньшую роль в этиологии поверхностных микозов. Грибы рода Malassezia вызывают разноцветный лишай — кератомикоз с характерными депигментированными или гиперпигментированными пятнами на коже туловища. Aspergillus и другие плесени редко поражают кожу, но представляют серьезную угрозу при развитии системных микозов у иммунокомпрометированных пациентов.

Антропофильные, зоофильные и геофильные дерматофиты

По экологической нише дерматофиты делятся на три группы. Антропофильные виды (T. rubrum, T. interdigitale, M. audouinii) адаптированы к паразитированию исключительно на человеке, передаются при прямом контакте и через предметы обихода. Зоофильные грибы (M. canis от кошек и собак, T. verrucosum от крупного рогатого скота) первично поражают животных, но способны инфицировать человека при контакте. Геофильные виды (M. gypseum) обитают в почве, заражение происходит при работе с землей. Зоофильные и геофильные дерматофиты вызывают более выраженную воспалительную реакцию с нагноением, чем антропофильные виды.

Чем отличаются дерматофиты от дрожжевых грибков

Дерматофиты и дрожжевые грибы принципиально различаются по морфологии, физиологии и патогенетическим механизмам. Дерматофиты представляют собой многоклеточные нитчатые организмы, формирующие разветвленный мицелий — систему тонких гиф диаметром 2-5 микрометров, которые пронизывают роговой слой эпидермиса. Дрожжевые грибы рода Candida — одноклеточные микроорганизмы овальной формы размером 3-6 микрометров, размножающиеся почкованием. При инвазии в ткани Candida образует псевдомицелий — цепочки удлиненных клеток, которые лишь внешне напоминают истинный мицелий дерматофитов.

Субстратная специфичность отличает эти группы грибов. Дерматофиты вырабатывают фермент кератиназу, что позволяет им эффективно расщеплять кератин и колонизировать роговой слой кожи, ногтевые пластины и волосы — структуры с высоким содержанием этого белка. Candida лишена способности усваивать кератин, но продуцирует набор гидролитических ферментов: протеазы расщепляют белки клеточных мембран, фосфолипазы разрушают липидные компоненты, гемолизины повреждают эритроциты. Эта ферментная система позволяет дрожжевым грибам поражать слизистые оболочки, кожные складки с тонким роговым слоем и паронихиальные валики.

Экологический статус разделяет эти группы возбудителей. Дерматофиты являются облигатными паразитами, не входят в состав нормальной микрофлоры человека и всегда вызывают инфекционный процесс при попадании на кожу восприимчивого индивида. Candida относится к условно-патогенным микроорганизмам: по данным микробиологических исследований, C. albicans колонизирует слизистую ротовой полости у 30-55% здоровых взрослых, кишечник у 40-65%, влагалище у 20-30% женщин репродуктивного возраста. Заболевание развивается при нарушении баланса микрофлоры или снижении иммунной защиты.

Клинические проявления отражают биологические различия возбудителей. Дерматофитии характеризуются медленным прогрессированием, формированием четко очерченных очагов с шелушением и периферическим ростом, выраженным зудом при минимальной воспалительной реакции. Кандидоз проявляется острым воспалением с гиперемией, мацерацией, образованием эрозий и белого творожистого налета на слизистых. При дерматофитии стоп преобладает сквамозная форма с шелушением подошв, при кандидозе — поражение межпальцевых промежутков с мокнутием и трещинами.

Компромисс в выборе терапии: системные антимикотики азолового ряда (флуконазол, итраконазол) эффективны против Candida при коротких курсах 1-2 недели, но требуют длительного приема 3-12 месяцев при дерматофитиях ногтей из-за медленного проникновения препарата в ногтевую пластину и высокой устойчивости мицелия дерматофитов.

Где обитают возбудители микозов в природе

Патогенные грибы занимают разнообразные экологические ниши и классифицируются по первичной среде обитания на три категории: антропофильные виды адаптированы к паразитированию исключительно на человеке, зоофильные обитают на животных, геофильные живут в почве.

Антропофильные дерматофиты циркулируют в человеческой популяции через прямой контакт кожа-к-коже и опосредованную передачу через контаминированные предметы. Trichophyton rubrum и T. interdigitale концентрируются в местах общественного пользования: на полах бассейнов, душевых кабинах спортивных залов, ковриках саун, внутренней поверхности обуви. Споры сохраняют жизнеспособность на текстильных поверхностях до 12 месяцев, на деревянных настилах до 18 месяцев. Epidermophyton floccosum передается преимущественно через полотенца, постельное белье и банные принадлежности в условиях повышенной влажности.

Зоофильные грибы используют животных как основной резервуар инфекции. Microsporum canis паразитирует на кошках и собаках, причем у 30-70% внешне здоровых кошек выявляется бессимптомное носительство спор в шерстном покрове. Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes поражает грызунов, кроликов и морских свинок, передаваясь человеку при уходе за домашними животными или профессиональном контакте. T. verrucosum специализируется на крупном рогатом скоте, вызывая профессиональные дерматофитии у работников животноводческих хозяйств, ветеринаров и доярок.

Геофильные дерматофиты существуют как сапрофиты в почве, питаясь органическими остатками растительного и животного происхождения. Microsporum gypseum концентрируется в верхних слоях почвы, богатой кератинсодержащими субстратами — перьями птиц, шерстью млекопитающих, роговыми чешуйками. Инфицирование человека происходит при садово-огородных работах, особенно в теплый сезон при контакте открытых участков кожи с землей. Споры геофильных грибов проникают через микротравмы кожи и вызывают выраженную воспалительную реакцию с образованием глубоких инфильтратов.

Дрожжевые грибы рода Candida обитают как комменсалы на слизистых оболочках и коже человека, формируя часть нормальной микробиоты. Candida albicans колонизирует ротоглотку, пищеварительный тракт и урогенитальную зону, находясь в динамическом равновесии с бактериальной флорой и иммунной системой хозяина. Распространение кандид в окружающей среде ограничено, поскольку эти микроорганизмы не образуют устойчивых форм и быстро погибают вне организма человека.

Плесневые грибы с высокой патогенностью встречаются в специфических географических регионах. Эндемические микозы вызываются возбудителями, привязанными к определенным климатическим зонам: Histoplasma capsulatum концентрируется в речных долинах центральной части США, где споры накапливаются в гуано летучих мышей и помете птиц; Coccidioides immitis обитает в засушливых почвах юго-западных штатов США и северной Мексики; Blastomyces dermatitidis встречается в лесных районах вблизи водоемов на востоке Северной Америки.

Споры дерматофитов демонстрируют экстремальную устойчивость к внешним факторам: выдерживают температуру от минус 20 до плюс 60 градусов Цельсия, сохраняют инфекционность при высушивании до 24 месяцев, устойчивы к ультрафиолетовому облучению в дозах, губительных для бактерий.

Как классифицируют микозы по глубине поражения

Классификация микозов по глубине проникновения возбудителя в ткани включает четыре основные категории: кератомикозы поражают роговой слой эпидермиса, эпидермомикозы захватывают весь эпидермис целиком, дерматомикозы проникают в дерму с поражением придатков кожи, системные глубокие микозы распространяются на подкожную клетчатку и внутренние органы.

Кератомикозы ограничиваются самым поверхностным роговым слоем эпидермиса без вовлечения живых клеток и не вызывают воспалительного ответа организма. К этой группе относятся отрубевидный лишай, вызываемый липофильными дрожжами Malassezia furfur, и эритразма, возбудителем которой является бактерия Corynebacterium minutissimum. Отрубевидный лишай проявляется разноцветными пятнами на коже туловища диаметром от 5 до 50 миллиметров с отрубевидным шелушением, цвет варьирует от депигментированного белого до коричневого в зависимости от реакции меланоцитов.

Эпидермомикозы характеризуются проникновением грибов через весь эпидермис до базальной мембраны с поражением ногтевых пластин. Эпидермофития стоп и паховых складок вызывается Epidermophyton floccosum и проявляется отечными эритематозными очагами с четкими фестончатыми краями, периферическим валиком из пузырьков и мокнутием в центральной части. Руброфития, провоцируемая T. rubrum, поражает подошвенную поверхность стоп по типу мокасин с диффузным гиперкератозом и шелушением, распространяется на боковые поверхности и межпальцевые промежутки, часто осложняется онихомикозом с поражением всех ногтевых пластин стоп.

Трихомикозы

Грибковые инфекции с поражением волосяных фолликулов и стержня волоса, при которых возбудитель проникает в дерму на глубину залегания волосяной луковицы до 3-4 миллиметров

Онихомикозы

Поражение ногтевых пластин с разрушением ногтевого ложа, матрикса и окружающих тканей, при котором грибы проникают на полную толщину ногтя от 0.5 до 1.2 миллиметра

Трихомикозы включают микроспорию и трихофитию волосистой части головы. При поверхностной форме трихофитии грибы проникают в устья волосяных фолликулов и по поверхности волосяного стержня, вызывая обламывание волос на уровне 2-3 миллиметров над кожей с формированием очагов облысения диаметром до 20-30 миллиметров. Инфильтративно-нагноительная форма характеризуется глубоким поражением дермы с образованием болезненных узлов диаметром 50-80 миллиметров, возвышающихся над поверхностью на 10-15 миллиметров, из расширенных фолликулов выделяется гной при надавливании.

Глубокие системные микозы представляют наибольшую угрозу для здоровья и делятся на подкожные и висцеральные формы. Подкожные микозы затрагивают гиподерму, фасции, мышечную ткань и кости при прямой имплантации возбудителя через травмированную кожу. Споротрихоз вызывается Sporothrix schenckii, проникающим через царапины растениями, и проявляется цепочкой подкожных узлов по ходу лимфатических сосудов. Хромомикоз формирует бородавчатые разрастания на нижних конечностях с выраженным гиперкератозом.

Висцеральные микозы поражают внутренние органы с преимущественной локализацией в легких, центральной нервной системе, печени и селезенке. Аспергиллез легких развивается при массивной ингаляции спор Aspergillus fumigatus и протекает с формированием полостных образований диаметром 30-80 миллиметров в верхних долях легких. Криптококкоз вызывает менингоэнцефалит у пациентов с иммунодефицитом при гематогенной диссеминации Cryptococcoccus neoformans из легочного очага. Кандидемия представляет собой системную инфекцию кровотока с летальностью 40-60% при отсутствии адекватной антифунгальной терапии.

По данным многоцентровых эпидемиологических исследований, поверхностные микозы диагностируются у 20-25% населения планеты, тогда как частота глубоких системных микозов составляет 0.02-0.05%, но летальность при инвазивных формах достигает 30-90% в зависимости от возбудителя и иммунного статуса пациента.

Чем поверхностные микозы отличаются от глубоких

Поверхностные и глубокие микозы принципиально различаются по анатомической локализации, тяжести течения, прогнозу и требуемым подходам к терапии. Поверхностные формы ограничиваются эпидермисом и его придатками без проникновения через базальную мембрану, глубокие микозы захватывают дерму, подкожную клетчатку, распространяются гематогенным или лимфогенным путем на отдаленные органы.

Патогенетические механизмы определяют клиническую картину заболеваний. При поверхностных микозах возбудители колонизируют роговой слой кожи, не контактируя с живыми клетками и иммунной системой, что обусловливает минимальную воспалительную реакцию. Дерматофиты питаются кератином мертвых клеток через секрецию кератиназы, медленно распространяясь по поверхности со скоростью 2-5 миллиметров в неделю периферическим ростом. Глубокие микозы развиваются при прорастании грибов через дермо-эпидермальное соединение с активацией полноценного иммунного ответа: нейтрофилы, макрофаги и лимфоциты мигрируют в очаг поражения, формируя гранулематозное воспаление с некрозом и нагноением.

Клинические проявления отражают уровень поражения тканей. Поверхностные микозы характеризуются шелушением, изменением цвета кожи, зудом различной интенсивости, деформацией и утолщением ногтевых пластин, обламыванием волос. Системные симптомы отсутствуют, лабораторные показатели крови остаются в пределах референсных значений, качество жизни снижается преимущественно из-за косметического дефекта и психологического дискомфорта. Глубокие микозы проявляются общеинфекционным синдромом с лихорадкой 38-40 градусов Цельсия, ознобами, профузным потоотделением, формированием подкожных узлов и абсцессов диаметром 30-100 миллиметров, поражением легких с кашлем и кровохарканьем, менингеальными симптомами при нейроинфекции.

Факторы риска различаются между категориями микозов. Поверхностные дерматофитии развиваются у иммунокомпетентных лиц при контакте с возбудителем в условиях повышенной влажности, ношении закрытой обуви, посещении общественных бассейнов и саун. Онихомикоз поражает 10% взрослого населения с пиком заболеваемости после 60 лет на фоне возрастных изменений кровообращения в дистальных отделах конечностей. Глубокие микозы развиваются почти исключительно при тяжелом иммунодефиците: нейтропения менее 500 клеток/мкл при онкогематологических заболеваниях, ВИЧ-инфекция с CD4+ лимфоцитами ниже 100 клеток/мкл, длительная терапия глюкокортикостероидами в дозе более 20 миллиграммов преднизолона ежедневно.

Диагностические подходы адаптированы к глубине поражения. Поверхностные микозы выявляются микроскопией соскоба с кожи или ногтевых пластин с обработкой 10-20% раствором гидроксида калия, культуральным посевом на среду Сабуро с идентификацией возбудителя через 7-14 суток, люминесцентной диагностикой лампой Вуда при микроспории. Глубокие микозы требуют инвазивных методов: биопсия пораженных тканей с гистологическим исследованием и окраской препаратов по Гомори-Грокотту, бронхоальвеолярный лаваж при легочной локализации, посев крови и ликвора, определение галактоманнана и бета-D-глюкана как маркеров инвазивного аспергиллеза и кандидоза, КТ и МРТ для визуализации очагов в паренхиматозных органах.

Компромиссы в выборе терапевтической стратегии

При поверхностных микозах стоп монотерапия местными антимикотиками (тербинафин, эконазол) эффективна в 70-80% случаев при длительности курса 4-6 недель и стоимости лечения 1500-3000 рублей, но требует ежедневного нанесения препарата и не гарантирует излечение онихомикоза. Системная терапия тербинафином 250 миллиграммов однократно ежедневно 12 недель обеспечивает эрадикацию возбудителя в 90-95% случаев, но стоит 8000-15000 рублей и несет риск гепатотоксичности с повышением АЛТ/АСТ у 3-5% пациентов. При глубоких микозах системная терапия абсолютно необходима: вориконазол при инвазивном аспергиллезе снижает летальность с 80-90% до 40-50%, но курс лечения длительностью 3-6 месяцев обходится в 500000-1200000 рублей с риском фототоксичности, гепатотоксичности и зрительных галлюцинаций у 20-30% получающих препарат.

Цена диагностической ошибки различается на порядки величин: недиагностированный микоз стоп прогрессирует годами с косметическим дефектом и дискомфортом, тогда как пропущенный инвазивный аспергиллез у нейтропенического пациента приводит к летальному исходу в течение 2-4 недель в 80-90% случаев при отсутствии специфической антифунгальной терапии.

Какие симптомы указывают на микоз стоп

Микоз стоп проявляется шелушением кожи, зудом, появлением трещин в межпальцевых промежутках, гиперкератозом подошв и неприятным запахом. Клиническая картина зависит от формы заболевания: сквамозная, интертригинозная, дисгидротическая или острая воспалительная.

Сквамозная форма составляет 45-60% случаев микоза стоп и характеризуется медленным прогрессированием без острых воспалительных явлений. Поражение начинается с одной стопы по типу мокасина: кожа подошвенной поверхности становится сухой, утолщенной, приобретает восковидный оттенок. Шелушение распространяется на боковые поверхности стоп с формированием муковидных чешуек диаметром 2-5 миллиметров, которые скапливаются в кожных бороздах. Толщина рогового слоя увеличивается с нормальных 0.3-0.5 миллиметров до 2-4 миллиметров, что приводит к образованию болезненных трещин глубиной до 3-5 миллиметров в местах максимальной нагрузки — пятках и плюснефаланговых суставах.

Интертригинозная форма локализуется в межпальцевых промежутках, преимущественно между третьим, четвертым и пятым пальцами, где создаются оптимальные условия для роста грибов: температура 30-32 градуса, влажность 90-100%, плохая вентиляция. Кожа в складках становится белесой, мацерированной, отслаивается пластами, обнажая эрозированную поверхность ярко-розового цвета. Присоединение вторичной бактериальной инфекции Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes наблюдается у 30-40% пациентов и проявляется мокнутием, гнойным отделяемым с неприятным запахом, болезненностью при ходьбе.

Дисгидротическая форма встречается у 8-12% больных и характеризуется высыпанием множественных везикул диаметром 3-8 миллиметров на своде стопы и боковых поверхностях пальцев. Пузырьки заполнены прозрачным серозным содержимым, располагаются группами, склонны к слиянию с образованием многокамерных булл диаметром до 20-30 миллиметров. После вскрытия везикул формируются эрозии с венчиком отслаивающегося эпидермиса по периферии, процесс сопровождается интенсивным зудом и жжением. Субъективные ощущения достигают максимума в вечернее и ночное время, нарушая качество сна у 60-70% пациентов.

Острая воспалительная форма развивается при присоединении бактериальной инфекции или аллергической реакции на антигены грибов. Стопа отекает, увеличиваясь в объеме на 15-25%, кожа приобретает ярко-красный цвет, температура в очаге поражения повышается на 2-3 градуса по сравнению со здоровыми участками. Формируются множественные пустулы диаметром 2-4 миллиметра с гнойным содержимым, увеличиваются регионарные лимфатические узлы до 15-25 миллиметров в диаметре, появляются красные полосы лимфангита на голени. Системные проявления включают повышение температуры тела до 38-39 градусов Цельсия, озноб, слабость.

Зуд при микозе стоп варьирует от слабого дискомфорта до мучительного жжения, усиливающегося при контакте с водой, ношении носков из синтетических материалов, физической нагрузке. Интенсивность зуда коррелирует с активностью грибковой инфекции: при свежих очагах 70-80% пациентов оценивают зуд на 6-8 баллов по десятибалльной шкале, при хронических формах субъективные ощущения менее выражены — 2-4 балла.

По данным дерматологических исследований, от момента инфицирования дерматофитами до появления первых клинических симптомов микоза стоп проходит от 2 до 8 недель, причем у 15-20% инфицированных лиц заболевание длительно протекает бессимптомно, но такие пациенты служат источником заражения для окружающих.

Как проявляется поражение ногтевых пластин

Поражение ногтевых пластин при микозе проявляется изменением цвета, утолщением, деформацией, крошением и отслоением ногтя от ногтевого ложа. Онихомикоз развивается у 50-70% пациентов с длительно существующим микозом стоп, чаще поражая ногти первого и пятого пальцев стоп.

Клиническая классификация онихомикоза включает дистальный латеральный подногтевой тип, проксимальный подногтевой, белый поверхностный и тотальный дистрофический варианты. Дистальный латеральный тип составляет 85-90% случаев: грибы проникают под ноготь со стороны свободного края и боковых валиков, распространяясь в направлении матрикса. В толще ногтевой пластины появляются желтоватые или белые полосы шириной 2-5 миллиметров, ногтевое ложе утолщается за счет подногтевого гиперкератоза с накоплением роговых масс толщиной до 3-8 миллиметров. Пластина теряет прозрачность, приобретает желто-серый или коричневатый оттенок, толщина увеличивается с нормальных 0.5-0.8 миллиметров до 2-5 миллиметров.

Белый поверхностный онихомикоз характеризуется формированием меловидных белых пятен диаметром 3-10 миллиметров на поверхности ногтевой пластины без поражения подлежащих тканей. Возбудитель Trichophyton interdigitale проникает через дорсальную поверхность ногтя, разрушая верхние слои кератина на глубину 0.1-0.3 миллиметра. Пятна имеют неровные края, склонны к слиянию, постепенно захватывая всю поверхность ногтя. Пластина становится рыхлой, легко крошится при механическом воздействии, но сохраняет связь с ногтевым ложем.

Онихолизис

Отслоение ногтевой пластины от ногтевого ложа, начинающееся со свободного края и распространяющееся проксимально, при котором под ногтем образуется воздушная полость, придающая пластине белесоватый или желтоватый цвет

Подногтевой гиперкератоз

Избыточное накопление роговых масс под ногтевой пластиной толщиной от 2 до 10 миллиметров, приводящее к приподниманию ногтя над ложем и деформации с утратой нормальной конфигурации

Проксимальный подногтевой онихомикоз встречается редко — 2-5% случаев, преимущественно у пациентов с иммунодефицитом. Грибы проникают через проксимальный ногтевой валик в область матрикса, поражая ноготь в месте его формирования. На ногтевой пластине в области лунулы появляется белесоватое пятно диаметром 5-8 миллиметров, которое перемещается дистально по мере роста ногтя со скоростью 0.5-1.5 миллиметров в месяц для ногтей стоп. Поверхность пластины становится неровной, волнистой, с поперечными бороздами глубиной 0.3-0.8 миллиметра.

Тотальный дистрофический онихомикоз представляет собой конечную стадию нелеченного процесса, развивающуюся через 5-15 лет от начала заболевания. Ногтевая пластина полностью поражена грибами, утолщена до 5-10 миллиметров, деформирована, крошится при прикосновении. Ноготь теряет нормальную архитектуру, приобретает серо-желтый или коричневый цвет, на 50-80% отслаивается от ложа. В запущенных случаях наблюдается разрушение матрикса с утратой способности к регенерации ногтевой пластины.

Скорость прогрессирования онихомикоза зависит от возраста и сопутствующих заболеваний. У лиц 20-40 лет при изолированном поражении свободного края полное вовлечение ногтевой пластины происходит за 8-12 месяцев. У пациентов старше 60 лет с нарушениями периферического кровообращения, сахарным диабетом процесс ускоряется: тотальная дистрофия развивается за 4-6 месяцев. Ногти рук поражаются грибами в 5-10 раз реже ногтей стоп, но прогрессирование идет быстрее из-за более интенсивного роста ногтевых пластин — 3-4 миллиметра в месяц против 1-1.5 миллиметров у ногтей стоп.

Дифференциальная диагностика изменений ногтей

Желтое окрашивание ногтей наблюдается не только при онихомикозе, но и при псориазе ногтей, где пластина приобретает цвет масляного пятна с четкими границами без подногтевого гиперкератоза. Травматический онихолизис развивается остро после механического повреждения и не прогрессирует без дополнительной травматизации. Дистрофия ногтей при экземе сопровождается поражением кожи кистей с везикуляцией и мокнутием. Окончательная верификация диагноза требует микроскопического исследования ногтевых чешуек с обработкой 20% раствором гидроксида калия, где при онихомикозе обнаруживаются гифы грибов диаметром 3-5 микрометров.

Чем характеризуется микоз гладкой кожи тела

Микоз гладкой кожи тела характеризуется формированием округлых или овальных эритематозно-сквамозных очагов диаметром 20-80 миллиметров с четкими границами, периферическим ростом и тенденцией к центральному разрешению. Очаги локализуются на коже туловища, конечностей, лица, шеи, редко поражают ладони и подошвы.

Классический очаг микоза гладкой кожи имеет кольцевидную конфигурацию: по периферии проходит прерывистый валик шириной 3-8 миллиметров, состоящий из папул, везикул и корочек, центральная часть бледнее и покрыта мелкопластинчатыми чешуйками. Это связано с особенностями роста дерматофитов: активный мицелий локализуется на периферии очага, где происходит инвазия в здоровую кожу, центр очага представляет собой зону разрешения с частично восстановленным эпидермисом. Скорость периферического роста составляет 2-5 миллиметров в неделю, за 3-4 месяца без лечения очаг увеличивается с 10-15 миллиметров до 60-100 миллиметров в диаметре.

Количество очагов варьирует от единичных элементов до множественных высыпаний. Солитарные очаги диаметром 50-150 миллиметров формируются при инфицировании зоофильными дерматофитами Microsporum canis или Trichophyton verrucosum, передающимися от животных. Воспалительная реакция выражена значительно: по периферии очага возникают крупные везикулы диаметром 5-8 миллиметров, пустулы с серозно-гнойным содержимым, корки медово-желтого цвета толщиной 2-4 миллиметра. Субъективно беспокоит зуд интенсивностью 5-7 баллов, жжение, болезненность при пальпации.

Множественные мелкие очаги диаметром 10-30 миллиметров типичны для инфекции антропофильным Trichophyton rubrum. Высыпания располагаются симметрично на коже ягодиц, бедер, голеней, предплечий. Воспалительные явления минимальны: легкая эритема розового цвета, шелушение по всей поверхности очага, единичные папулы на периферии. Зуд отсутствует или слабо выражен — 1-3 балла. Такие очаги часто остаются нераспознанными пациентами в течение 6-12 месяцев, постепенно увеличиваясь в размерах и количестве.

Инфильтративно-нагноительная форма развивается при заражении геофильными дерматофитами Microsporum gypseum через контакт с почвой. Очаг представляет собой плотный инфильтрат диаметром 40-100 миллиметров, возвышающийся над уровнем кожи на 8-15 миллиметров, синюшно-красного цвета. Поверхность покрыта множественными фолликулярными пустулами диаметром 2-4 миллиметра, при надавливании выделяется густой гной. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются до 20-30 миллиметров, болезненны при пальпации, возможно повышение температуры тела до 37.5-38.5 градусов Цельсия.

Микоз крупных складок поражает паховую область, подмышечные впадины, складки под молочными железами, межъягодичную область. Очаги имеют фестончатые очертания, размеры от 50 до 200 миллиметров, насыщенный красный цвет с буроватым оттенком. По периферии проходит прерывистый валик из мелких везикул и пустул, центр очага покрыт чешуйками и эрозиями от вскрывшихся пузырьков. Мацерация кожи в условиях повышенной влажности и трения способствует присоединению вторичной инфекции Candida albicans у 25-35% пациентов, что осложняет клиническую картину появлением белесоватого налета и специфического кислого запаха.

Феномен аутоинокуляции при микозе гладкой кожи приводит к появлению отсевов — мелких очагов диаметром 5-15 миллиметров на расстоянии 20-50 миллиметров от основного очага, формирующихся при переносе грибов руками во время расчесывания, что наблюдается у 40-50% пациентов с выраженным зудом.

Как протекают урогенитальные формы грибковых инфекций

Урогенитальный кандидоз проявляется зудом, жжением половых органов, творожистыми выделениями с кислым запахом и дискомфортом при половом акте. Вульвовагинальная форма диагностируется у 75% женщин репродуктивного возраста хотя бы один раз в жизни, рецидивирующее течение с четырьмя и более эпизодами в год наблюдается у 5-8% пациенток.

Вульвовагинальный кандидоз развивается при активном размножении Candida albicans, которая в норме присутствует во влагалище у 20-30% здоровых женщин в концентрации менее 10 колониеобразующих единиц на миллилитр. При снижении численности лактобацилл, продуцирующих молочную кислоту и перекись водорода, pH влагалища смещается с нормальных 3.8-4.5 до 5.0-6.0, что создает благоприятные условия для роста дрожжевых грибов. Количество Candida увеличивается в 1000-10000 раз, достигая концентрации 10-10 КОЕ/мл, грибы переходят из бластоспоровой формы в инвазивную мицелиальную с образованием псевдогиф, проникающих в эпителий влагалища на глубину 2-3 клеточных слоев.

Клиническая картина у женщин характеризуется обильными выделениями белого, сероватого или желтоватого цвета творожистой консистенции, объем которых достигает 20-50 миллилитров в сутки при остром эпизоде. Слизистая оболочка влагалища и вульвы гиперемирована, отечна, покрыта белесоватыми налетами, при удалении которых обнажается эрозированная поверхность. Зуд и жжение усиливаются в вечернее и ночное время, после водных процедур, перед менструацией, достигая интенсивности 7-9 баллов по десятибалльной шкале. Диспареуния — болезненность при половом акте — беспокоит 60-70% пациенток с острым кандидозом, что существенно снижает качество жизни и нарушает сексуальную функцию.

Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз

Хроническая форма заболевания с четырьмя и более клинически выраженными эпизодами в течение 12 месяцев, развивающаяся у 5-8% женщин на фоне сахарного диабета, иммунодефицита, длительной антибиотикотерапии или гормональных нарушений

Кандидозный баланопостит

Поражение головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти у мужчин, проявляющееся гиперемией, отеком, белесоватыми налетами и эрозиями, чаще развивается у необрезанных мужчин с сахарным диабетом

Кандидозный баланопостит у мужчин встречается в 10-15 раз реже вульвовагинального кандидоза у женщин. Головка полового члена и внутренний листок крайней плоти приобретают ярко-красный цвет, отекают, увеличиваясь в объеме на 20-30%. На поверхности формируются белесоватые или серые налеты диаметром 3-10 миллиметров, легко снимающиеся, под которыми обнаруживаются эрозии. Субъективно беспокоит зуд, жжение, дискомфорт при мочеиспускании и половом акте. У 30-40% мужчин с баланопоститом развивается фимоз — сужение крайней плоти, затрудняющее обнажение головки полового члена из-за отека и воспалительной инфильтрации тканей.

Провоцирующие факторы урогенитального кандидоза включают антибиотикотерапию широкого спектра, при которой риск развития кандидоза возрастает в 8-10 раз, прием оральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов увеличивает вероятность инфекции в 2-3 раза, беременность ассоциирована с 30-40% частотой кандидоза во втором и третьем триместрах. Сахарный диабет с уровнем HbA1c выше 7.5% повышает риск рецидивирующего кандидоза в 4-5 раз. Ношение синтетического тесного белья, использование ежедневных прокладок, частые спринцевания нарушают естественную микрофлору влагалища и способствуют колонизации грибами.

Осложненный урогенитальный кандидоз характеризуется тяжелым течением с распространенным поражением: вульвит распространяется на кожу промежности, перианальной области, внутренней поверхности бедер на расстояние до 50-80 миллиметров от вульвы. Формируются сливные эрозии диаметром 30-60 миллиметров, покрытые серозно-гнойным экссудатом, резко болезненные при контакте. У беременных женщин нелеченный кандидоз увеличивает риск преждевременных родов в 1.5-2 раза, вероятность инфицирования новорожденного при прохождении через родовые пути составляет 40-60% с развитием кандидозного стоматита или пеленочного дерматита.

По данным микробиологических исследований, частота выделения Candida non-albicans (C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis) при рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе достигает 20-30%, причем эти виды демонстрируют сниженную чувствительность или полную резистентность к флуконазолу, что требует применения альтернативных антимикотиков — вориконазола, позаконазола или эхинокандинов.

Какие методы диагностики применяют для выявления микоза

Диагностика микозов основывается на микроскопическом исследовании биоматериала, культуральном посеве на питательные среды, молекулярно-генетических методах и инструментальных исследованиях. Микроскопия нативного препарата с обработкой 10-20% раствором гидроксида калия остается базовым методом, позволяющим выявить элементы гриба за 15-20 минут с чувствительностью 60-80%.

Забор материала для исследования проводится с соблюдением строгих правил. При микозе стоп соскоб берут с краевой зоны очага поражения, где концентрация жизнеспособного мицелия максимальна, предварительно обработав кожу 70% этиловым спиртом для удаления поверхностных контаминантов. Для исследования онихомикоза используют материал из-под ногтевой пластины и с ее дистального края, предварительно спилив поверхностный слой ногтя на глубину 0.3-0.5 миллиметров одноразовым инструментом. При урогенитальном кандидозе материал забирают стерильным тампоном из заднего свода влагалища у женщин, с головки полового члена и препуциального мешка у мужчин, избегая контакта с кожей промежности.

Микроскопическое исследование выполняется после обработки материала 10-20% раствором КОН, который растворяет кератин и клеточные элементы, оставляя неповрежденными грибковые структуры. При световой микроскопии с увеличением 400-600 раз визуализируются септированные гифы дерматофитов диаметром 3-5 микрометров, почкующиеся дрожжевые клетки Candida размером 3-6 микрометров, цепочки псевдомицелия. Чувствительность метода составляет 60-80% при поверхностных микозах, специфичность достигает 95-98%. Ложноотрицательные результаты в 20-40% случаев связаны с малым количеством материала, предшествующим применением антимикотиков, неправильной техникой забора биоматериала.

ПЦР-диагностика микозов

Молекулярно-генетический метод, основанный на амплификации специфических участков ДНК грибов, позволяющий идентифицировать возбудителя до вида с чувствительностью 95-99% и специфичностью 98-100% за 4-6 часов, что в 10-15 раз быстрее культурального метода

Люминесцентная диагностика

Исследование пораженных участков кожи и волос под ультрафиолетовым излучением лампы Вуда с длиной волны 365 нм, при котором грибы рода Microsporum дают яркое зеленое свечение, метод используется для скрининга микроспории у детей

Гистологическое исследование биоптата кожи применяется при атипичных формах микозов, подозрении на глубокие системные инфекции, дифференциальной диагностике с псориазом, экземой, красным плоским лишаем. Биопсия выполняется под местной анестезией с забором фрагмента кожи размером 4-6 миллиметров вместе с подлежащей дермой на глубину 3-5 миллиметров. Препараты окрашивают гематоксилином-эозином для оценки воспалительной инфильтрации, ШИК-реакцией или импрегнацией серебром по Гомори-Грокотту для визуализации грибковых элементов в тканях. В препаратах выявляются гифы грибов в роговом слое при дерматофитиях, дрожжевые клетки и псевдомицелий Candida в эпидермисе и дерме при кандидозе, инфильтраты из лимфоцитов, макрофагов и нейтрофилов различной плотности.

Экспресс-методы диагностики включают латекс-агглютинацию для выявления антигенов Cryptococcus neoformans в ликворе и сыворотке крови с чувствительностью 95-100% при криптококковом менингите, определение галактоманнана — компонента клеточной стенки Aspergillus — в сыворотке крови и бронхоальвеолярном лаваже с чувствительностью 70-90% при инвазивном аспергиллезе, измерение концентрации бета-D-глюкана — панфунгального маркера с чувствительностью 75-85% для диагностики инвазивного кандидоза и пневмоцистоза. Специфичность серологических тестов ограничена 70-80% из-за перекрестных реакций с бактериальными полисахаридами.

Дерматоскопия — неинвазивный метод визуализации структур кожи с увеличением 10-40 раз под поляризованным светом — применяется для дифференциальной диагностики онихомикоза с травматическими и дистрофическими изменениями ногтей. При грибковом поражении выявляются характерные признаки: зубчатые проксимальные края дистального онихолизиса, продольные полосы желто-оранжевого цвета в ногтевой пластине, линейные края зоны поражения, спайки между ногтем и ногтевым ложем. Чувствительность дерматоскопии в диагностике онихомикоза составляет 75-85%, специфичность 80-90%, метод используется для скрининга перед более дорогостоящими лабораторными исследованиями.

Компромиссы диагностических стратегий

Микроскопия дает быстрый результат за 15-20 минут при стоимости 300-500 рублей, позволяя начать эмпирическую терапию в день обращения, но не идентифицирует возбудителя до вида и пропускает 20-40% случаев при низкой концентрации грибов в материале. Культуральный посев обеспечивает точную видовую идентификацию и определение чувствительности к антимикотикам, но требует 7-21 дня ожидания результата при стоимости 800-1500 рублей. ПЦР-диагностика сочетает высокую точность 95-99% и скорость 4-6 часов, но обходится в 1500-3000 рублей и не позволяет оценить жизнеспособность возбудителя, выявляя ДНК погибших грибов после начала терапии, что затрудняет контроль излеченности.

Цена диагностической ошибки при микозах варьирует в зависимости от локализации: ложноотрицательный результат при онихомикозе приводит к прогрессированию процесса с полным разрушением ногтевой пластины за 2-3 года, тогда как пропущенный инвазивный аспергиллез у нейтропенического пациента ассоциирован с летальностью 80-90% в течение 2-4 недель при отсутствии специфической терапии.

Зачем проводят культуральное исследование грибков

Культуральное исследование грибков проводят для точной видовой идентификации возбудителя, определения его чувствительности к антимикотикам и подтверждения диагноза при отрицательных результатах микроскопии. Метод позволяет выявить 90-95% грибковых инфекций и служит золотым стандартом микологической диагностики, несмотря на длительность выполнения 7-21 день.

Биоматериал засевают на специализированные питательные среды, оптимизированные для роста различных групп грибов. Среда Сабуро с декстрозой и пептоном при pH 5.6 используется для культивирования дерматофитов и дрожжевых грибов, обеспечивая их рост при подавлении бактериальной контаминации добавлением хлорамфеникола в концентрации 50 микрограммов на миллилитр. Агар Диксона модифицированный с добавлением оливкового масла и бычьей желчи применяется для выделения липофильных дрожжей Malassezia. Селективные среды с циклогексимидом подавляют рост плесневых контаминантов, позволяя изолировать дерматофиты. Посевы инкубируют при температуре 28-30 градусов Цельсия для дерматофитов, 37 градусов для Candida в течение 7-21 дня с ежедневным визуальным контролем роста колоний.

Идентификация выделенных культур осуществляется по комплексу морфологических и биохимических признаков. Макроскопическая оценка колоний включает измерение скорости роста, определение цвета, текстуры и топографии поверхности. Trichophyton rubrum формирует медленнорастущие колонии диаметром 20-40 миллиметров к 14 дню инкубации, белые или кремовые с пушистой поверхностью, обратная сторона колонии вишнево-красная из-за продукции пигмента. Microsporum canis образует быстрорастущие колонии диаметром 60-80 миллиметров к 7 дню, желто-оранжевые с пушистой поверхностью. Candida albicans на хромогенном агаре дает гладкие выпуклые колонии диаметром 2-4 миллиметра зеленого цвета через 48 часов инкубации при 37 градусах.

Микроскопия выделенной культуры с окраской лактофенолом хлопковым синим выявляет характерные репродуктивные структуры грибов. Дерматофиты идентифицируются по типу макроконидий и микроконидий: T. rubrum продуцирует редкие каплевидные макроконидии длиной 30-50 микрометров с 3-8 перегородками и многочисленные грушевидные микроконидии диаметром 2-3 микрометра, расположенные по сторонам гиф. M. canis формирует веретеновидные шероховатые макроконидии длиной 40-125 микрометров с 5-15 перегородками и заостренным дистальным концом. C. albicans характеризуется наличием бластоспор диаметром 3-6 микрометров, псевдогиф и истинных гиф, образованием хламидоспор диаметром 8-12 микрометров на рисовом агаре через 48-72 часа.

Тест на уреазу

Биохимический тест для дифференциации видов грибов по способности продуцировать фермент уреазу, расщепляющий мочевину до аммиака и углекислого газа, положительный результат через 3-7 дней характерен для T. mentagrophytes, отрицательный для T. rubrum

Тест формирования ростковой трубки

Экспресс-тест для идентификации C. albicans, основанный на способности образовывать зародышевую трубку — начальную стадию формирования истинной гифы — через 2-3 часа инкубации в сыворотке крови при 37 градусах Цельсия

Определение чувствительности к антимикотикам методом серийных разведений или дисков устанавливает минимальную ингибирующую концентрацию препарата, подавляющую рост грибов. Для Candida spp. определяют чувствительность к флуконазолу, вориконазолу, итраконазолу, амфотерицину В, эхинокандинам по стандартизированным протоколам EUCAST или CLSI. C. albicans в 95-98% случаев чувствительна к флуконазолу при МИК менее 2 микрограммов на миллилитр. C. glabrata демонстрирует дозозависимую чувствительность к флуконазолу при МИК 16-32 мкг/мл, требующую увеличения дозы до 800 миллиграммов в сутки или смены препарата. C. krusei обладает природной резистентностью к флуконазолу при МИК выше 64 мкг/мл, что определяет выбор вориконазола или эхинокандинов для лечения.

Молекулярная идентификация методом секвенирования внутреннего транскрибируемого спейсера ITS1-5.8S рДНК-ITS2 и области D1-D2 28S рДНК обеспечивает точную видовую идентификацию грибов за 24-48 часов с достоверностью 98-100%. Метод применяется при выделении атипичных, медленнорастущих или редких видов грибов, которые сложно идентифицировать по морфологии. MALDI-TOF масс-спектрометрия анализирует профиль рибосомальных белков грибковой клетки, позволяя идентифицировать возбудителя до вида за 5-10 минут после выделения чистой культуры с точностью 95-98% при стоимости анализа 500-800 рублей за образец. Метод внедряется в крупных микробиологических лабораториях, сокращая срок получения результата с 14-21 до 2-3 дней.

Контроль эффективности терапии культуральным методом проводится через 4-6 недель после завершения лечения. Отрицательный результат посева при двукратном исследовании с интервалом 2-4 недели подтверждает микологическое излечение. При онихомикозе контрольные посевы выполняют через 3, 6 и 12 месяцев после окончания системной терапии, поскольку рецидивы развиваются у 15-25% пациентов в течение первого года из-за сохранения жизнеспособных спор в толще ногтевой пластины или реинфекции из непролеченных очагов на коже стоп.

Культуральное исследование выявляет грибковую инфекцию в 10-15% случаев при отрицательной микроскопии, что особенно важно при онихомикозе, где концентрация жизнеспособного мицелия в дистальных отделах ногтевой пластины может быть ниже порога чувствительности микроскопии, но достаточна для роста культуры при длительной инкубации 14-21 день на оптимальных питательных средах.

Как лечат поверхностные микозы кожи

Лечение поверхностных микозов кожи основывается на применении топических антимикотиков в форме кремов, мазей, растворов и спреев, которые наносятся непосредственно на пораженные участки. При ограниченных очагах поражения местная терапия обеспечивает излечение в 70-85% случаев за 2-6 недель, при распространенных формах дополнительно назначают системные препараты для приема внутрь.

Аллиламины представляют наиболее эффективную группу местных антимикотиков при дерматофитиях. Тербинафин в концентрации 1% выпускается в форме крема, геля и спрея, наносится на очаги поражения один раз в сутки. Препарат ингибирует фермент скваленэпоксидазу в клеточной мембране грибов, блокируя синтез эргостерола и вызывая гибель возбудителя. Клиническое улучшение наблюдается через 3-5 дней применения, полное излечение микоза стоп достигается за 2-4 недели, микоза гладкой кожи за 1-2 недели. Микологическая эффективность составляет 80-92% при дерматофитиях, рецидивы в течение 6 месяцев развиваются у 10-15% пациентов.

Нафтифин — основатель класса аллиламинов, обладает фунгицидным действием против дерматофитов при концентрации 5-10 микрограммов на миллилитр, противовоспалительным и антибактериальным эффектами. Препарат выпускается в форме 1% крема и раствора, наносится один раз в сутки на пораженную кожу с захватом 1-2 сантиметров здоровой ткани по периферии. Крем используется при сухих формах микоза с шелушением и гиперкератозом, раствор оптимален для мокнущих форм с везикулами и эрозиями, а также для нанесения на ногти. Длительность терапии составляет 2-4 недели для кожи, 6 месяцев для ногтей.

Фунгицидное действие

Необратимое повреждение клеточной стенки гриба с нарушением ее проницаемости и гибелью микроорганизма, характерное для аллиламинов и высоких концентраций азолов

Фунгистатическое действие

Подавление роста и размножения грибов без их полного уничтожения, требующее длительного применения препарата до естественного отшелушивания пораженного эпидермиса вместе с возбудителем

Азолы составляют вторую по эффективности группу местных антимикотиков с фунгистатическим механизмом действия. Клотримазол в концентрации 1% применяется два раза в сутки в течение 3-4 недель при микозах кожи, выпускается в формах крема, мази, раствора, порошка для различных клинических ситуаций. Миконазол обладает активностью против дерматофитов и Candida, используется два раза в день курсом 2-6 недель. Кетоконазол в форме 2% крема и шампуня эффективен при себорейном дерматите и отрубевидном лишае, применяется один раз в сутки 2-4 недели. Сертаконазол в концентрации 2% сочетает фунгицидное действие азолов и противовоспалительный эффект, наносится два раза в день курсом 4 недели.

Комбинированные препараты содержат антимикотик и дополнительные компоненты для усиления эффекта. Тербинафин с мочевиной в концентрации 10-40% оказывает кератолитическое действие, размягчая утолщенный роговой слой и улучшая проникновение противогрибкового вещества в глубокие слои эпидермиса. Составы с глюкокортикостероидами применяются при выраженном воспалении с зудом и отеком: изоконазол с дифлукортолоном, эконазол с мометазоном наносятся тонким слоем один раз в сутки не более 7-10 дней из-за риска атрофии кожи и системной абсорбции стероида при длительном использовании.

Циклопирокс демонстрирует широкий спектр активности против 60 штаммов грибов, включая дерматофиты, дрожжевые и плесневые виды. Препарат выпускается в форме 1% крема для кожи и 8% лака для ногтей, применяется один раз в сутки. Механизм действия основан на хелатировании трехвалентных катионов железа и алюминия, необходимых для функционирования ферментных систем грибковой клетки. Эффективность при микозах стоп составляет 75-88%, при онихомикозе с поражением менее двух третей ногтевой пластины достигает 60-70% при использовании в течение 6-12 месяцев.

Лаки для ногтей с аморолфином или циклопироксом применяются при дистальном латеральном онихомикозе с поражением не более 50-60% площади ногтевой пластины без вовлечения матрикса. Аморолфин в концентрации 5% наносится на пораженные ногти один-два раза в неделю после механического удаления пораженных участков пилкой и обезжиривания спиртовым раствором. Препарат проникает через ногтевую пластину, создавая фунгицидные концентрации в ногтевом ложе через 24 часа после нанесения. Длительность терапии составляет 6 месяцев для ногтей рук, 9-12 месяцев для ногтей стоп, излечение достигается у 60-75% пациентов при строгом соблюдении режима применения.

Вспомогательная терапия включает обработку обуви и предметов обихода для предотвращения реинфекции. Дезинфекцию обуви проводят 25% раствором формалина, спреями с ундециленовой кислотой или ультрафиолетовыми облучателями, обрабатывая внутреннюю поверхность ежедневно в течение всего курса лечения и далее один раз в неделю 3 месяца. Носки из хлопка меняют ежедневно, стирают при температуре 60-90 градусов Цельсия с добавлением дезинфицирующих средств, проглаживают горячим утюгом.

Оптимизация выбора лекарственной формы

Кремы содержат масляно-водную эмульсию, оптимальны для сухих форм микоза с шелушением и гиперкератозом, быстро впитываются, не оставляют жирных следов на одежде, подходят для дневного применения. Мази изготовлены на жировой основе, создают окклюзионный эффект с усилением проникновения действующего вещества на 30-50%, применяются при выраженном гиперкератозе подошв, наносятся на ночь под повязку. Растворы содержат спирт в концентрации 30-70%, оказывают подсушивающее действие при мокнутии и везикуляции, удобны для нанесения на кожу с волосяным покровом и ногтевые пластины. Спреи обеспечивают бесконтактное нанесение при болезненных эрозированных поверхностях, равномерное распределение на большой площади при распространенных поражениях. Порошки применяются для профилактики реинфекции, обработки межпальцевых промежутков, внутренней поверхности обуви.

По результатам мета-анализа 4400 клинических исследований, аллиламины обеспечивают микологическое излечение дерматофитий в 80-92% случаев при длительности терапии 2-4 недели, тогда как азолы демонстрируют эффективность 70-85% при необходимости применения 4-6 недель, что связано с фунгицидным действием первой группы и фунгистатическим механизмом второй.

Какие противогрибковые препараты используют системно

Системные противогрибковые препараты назначаются при распространенных поражениях кожи площадью более 10-15% поверхности тела, онихомикозе с вовлечением матрикса, поражении волосистой части головы, неэффективности топической терапии и иммунодефицитных состояниях. Препараты принимаются перорально в форме таблеток или капсул, достигают высоких концентраций в тканях через системный кровоток и обеспечивают излечение в 85-95% случаев.

Тербинафин в дозе 250 миллиграммов один раз в сутки представляет препарат первой линии при онихомикозе и распространенных дерматофитиях. Механизм действия основан на необратимом ингибировании скваленэпоксидазы с накоплением токсического сквалена в грибковой клетке и ее гибелью. Препарат липофилен, накапливается в роговом слое кожи через секрецию с кожным салом в концентрациях, превышающих минимальную ингибирующую в 10-15 раз, сохраняется в тканях 4-6 недель после отмены. Длительность терапии онихомикоза стоп составляет 12 недель с эффективностью 85-90%, кистей 6 недель с результативностью 90-95%, микоза гладкой кожи 2-4 недели с излечением 92-97% пациентов.

Итраконазол назначается по пульс-схеме 200 миллиграммов два раза в сутки 7 дней с перерывом 21 день или непрерывным курсом 200 миллиграммов один раз в день. Препарат относится к азолам широкого спектра, ингибирует цитохром P450-зависимый фермент 14-α-деметилазу, блокирующий превращение ланостерола в эргостерол клеточной мембраны грибов. Итраконазол высоколипофилен, накапливается в ногтевых пластинах в концентрации 5-7 микрограммов на грамм ткани, в 3-5 раз превышающей МИК для большинства дерматофитов. При онихомикозе стоп проводят 3-4 пульса с общей длительностью 9-12 недель, эффективность составляет 80-85%. Препарат активен против дерматофитов, Candida, Aspergillus, эндемических микозов.

Пульс-терапия

Режим приема системных антимикотиков короткими курсами высоких доз с длительными перерывами, основанный на способности препаратов накапливаться в кератинизированных тканях и сохраняться там несколько недель после отмены

Непрерывная терапия

Ежедневный прием противогрибковых препаратов в стандартных дозах на протяжении всего курса лечения без перерывов, обеспечивающий постоянную концентрацию действующего вещества выше минимальной ингибирующей

Флуконазол применяется в дозе 150 миллиграммов один раз в неделю при онихомикозе, 50-100 миллиграммов ежедневно при дерматофитиях, 150 миллиграммов однократно при вульвовагинальном кандидозе. Препарат селективно ингибирует синтез эргостерола в грибковой клетке, обладает высокой биодоступностью 90-95% при пероральном приеме, проникает во все биологические жидкости и ткани организма. При онихомикозе стоп флуконазол 150-300 миллиграммов еженедельно назначается 6-12 месяцев с эффективностью 70-80%, что ниже показателей тербинафина из-за фунгистатического действия. Препарат высокоэффективен при кандидозе: однократная доза 150 миллиграммов обеспечивает излечение острого вульвовагинального кандидоза у 85-90% пациенток.

Гризеофульвин — первый системный антимикотик, внедренный в клиническую практику в 1958 году, сохраняет значение при микроспории волосистой части головы у детей. Препарат нарушает формирование митотического веретена грибковой клетки, блокируя деление. Гризеофульвин назначается в дозе 10-15 миллиграммов на килограмм массы тела в сутки в 2-3 приема во время еды с жирной пищей для улучшения абсорбции. Длительность лечения микроспории составляет 6-8 недель с еженедельным контролем микроскопии волос, после получения двух отрицательных результатов дозу снижают до 50% и продолжают прием еще 2 недели. Эффективность достигает 85-90% при строгом соблюдении режима.

Побочные эффекты системных антимикотиков требуют регулярного мониторинга. Тербинафин вызывает повышение активности печеночных трансаминаз АЛТ и АСТ у 3-5% пациентов, агевзию с нарушением вкусового восприятия у 2-4%, кожные реакции у 5-8%. Контроль биохимического анализа крови проводят до начала лечения, через 4-6 недель терапии и при появлении симптомов. Итраконазол противопоказан при сердечной недостаточности из-за отрицательного инотропного эффекта, взаимодействует с 30 группами препаратов через систему цитохрома P450, требует коррекции доз статинов, антикоагулянтов, иммуносупрессоров. Флуконазол относительно безопасен, гепатотоксичность развивается у 1-2% получающих препарат, удлинение интервала QT на ЭКГ наблюдается при дозах выше 400 миллиграммов в сутки.

Комбинированная терапия сочетает системный и местный антимикотики для повышения эффективности и сокращения сроков лечения. При онихомикозе тербинафин 250 миллиграммов внутрь ежедневно комбинируют с аморолфином лаком два раза в неделю или циклопироксом лаком ежедневно, что увеличивает частоту излечения с 85% до 92-95% и снижает риск рецидивов с 15% до 5-8% в течение года. При распространенных дерматофитиях туловища итраконазол 200 миллиграммов в сутки 2 недели дополняют нафтифином кремом один раз в день 4 недели на остаточные очаги.

Критерии выбора между тербинафином и итраконазолом

Тербинафин предпочтителен при дерматофитном онихомикозе, вызванном T. rubrum или T. mentagrophytes, обеспечивает более высокую эффективность 85-90% против 80-85% у итраконазола, короткий курс 12 недель против 12-16 недель пульс-терапии, меньшее количество лекарственных взаимодействий. Итраконазол выбирают при кандидозном или плесневом онихомикозе, смешанных инфекциях, у пациентов с непереносимостью тербинафина, при необходимости одновременного лечения кандидоза других локализаций. Стоимость курса итраконазолом в 1.5-2 раза выше при сопоставимой эффективности, пульс-режим удобнее для комплаентности пациентов по сравнению с ежедневным приемом тербинафина 12 недель.

Мета-анализ 23 рандомизированных контролируемых исследований с участием 6500 пациентов показал, что тербинафин при онихомикозе стоп демонстрирует микологическое излечение в 76% случаев против 63% для итраконазола и 48% для флуконазола, однако стоимость курса тербинафина на 40-50% ниже итраконазола при сравнимом профиле безопасности.

Какие осложнения возникают при отсутствии лечения

Отсутствие лечения микозов приводит к хронизации процесса с прогрессирующим распространением на здоровые участки кожи, присоединению вторичной бактериальной инфекции, развитию аллергических реакций на антигены грибов и формированию очагов для постоянной реинфекции окружающих. Нелеченный онихомикоз прогрессирует до тотальной дистрофии ногтевых пластин с полным разрушением за 5-15 лет, микоз стоп распространяется на кисти, паховые складки, туловище у 30-40% пациентов в течение 2-3 лет.

Вторичная бактериальная инфекция развивается при нарушении целостности кожного покрова грибами. Трещины в межпальцевых промежутках глубиной 2-5 миллиметров служат входными воротами для Staphylococcus aureus и бета-гемолитического стрептококка группы A. Целлюлит — гнойное воспаление дермы и подкожной клетчатки — развивается у 15-25% пациентов с длительно существующим микозом стоп, проявляется распространенной эритемой, отеком голени и стопы, повышением температуры тела до 38-39 градусов Цельсия, увеличением паховых лимфоузлов до 20-30 миллиметров. Рожистое воспаление возникает у 8-12% больных с микозом стоп, характеризуется четко отграниченным участком гиперемии и отека на голени с лихорадкой, ознобом, интоксикацией. Рецидивирующая рожа развивается у 30-60% пациентов при сохраняющемся нелеченном микозе как постоянном источнике микротравм и входных ворот для стрептококка.

Аллергизация организма продуктами жизнедеятельности грибов приводит к формированию микидов — аллергических высыпаний на отдаленных участках кожи без присутствия возбудителя. Микиды возникают у 5-10% пациентов с распространенными дерматофитиями, локализуются симметрично на кистях, предплечьях, туловище в виде мелких везикул диаметром 1-3 миллиметра или эритематозных пятен размером 5-15 миллиметров. Высыпания сопровождаются интенсивным зудом, исчезают через 2-4 недели после начала противогрибковой терапии без местного лечения. Системная аллергическая реакция с крапивницей, отеком Квинке, бронхоспазмом развивается редко — у 0.5-1% пациентов при массивной антигенной нагрузке.

Эпидермофития осложненная

Форма микоза стоп с присоединением бактериальной инфекции, лимфангитом, лимфаденитом и системными проявлениями в виде лихорадки, требующая комбинированной антимикотической и антибактериальной терапии

Онихогрифоз

Деформация ногтевой пластины с утолщением до 10-20 миллиметров, изменением формы по типу когтя или рога, развивающаяся при длительно существующем нелеченном онихомикозе на фоне нарушений кровообращения

Психосоциальные последствия нелеченных микозов включают снижение качества жизни, социальную изоляцию, депрессивные расстройства. По данным опросов пациентов с онихомикозом, 60-75% испытывают смущение из-за внешнего вида ногтей, 40-55% избегают посещения бассейнов, саун, пляжей, 30-45% отказываются от ношения открытой обуви. У 20-30% пациентов с видимыми поражениями ногтей выявляются симптомы тревожно-депрессивных расстройств легкой и умеренной степени по шкале HADS, качество жизни снижается на 40-60% по опроснику SF-36 в сравнении с общей популяцией.

Экономические потери от нелеченных микозов связаны с длительной нетрудоспособностью при осложненных формах, затратами на лечение вторичных инфекций, более длительными и дорогостоящими курсами терапии запущенных случаев. Лечение онихомикоза на ранней стадии поражения менее 50% ногтевой пластины обходится в 3000-8000 рублей за 3-6 месяцев местной терапии. Запущенный онихомикоз с тотальной дистрофией требует системной терапии стоимостью 15000-25000 рублей, комбинированного лечения 20000-35000 рублей, а при неэффективности консервативных методов — хирургического удаления ногтевой пластины с затратами 30000-50000 рублей и риском рецидива 40-60%.

Особую опасность нелеченные микозы представляют для пациентов с сахарным диабетом. Трещины и эрозии при микозе стоп служат входными воротами для инфекции у больных с диабетической нейропатией и ангиопатией. Развитие флегмоны стопы, остеомиелита костей плюсны наблюдается у 8-15% пациентов с сахарным диабетом и нелеченным микозом. Формирование диабетической стопы с язвенными дефектами на фоне грибковой и бактериальной инфекции приводит к ампутации конечности в 15-25% случаев при отсутствии своевременного комплексного лечения, включающего эрадикацию грибковой инфекции.

Риск распространения инфекции на близких контактных лиц составляет 20-40% при совместном проживании с больным микозом стоп или онихомикозом. Споры дерматофитов, выделяющиеся с чешуйками кожи, контаминируют ковры, половые покрытия в ванной комнате, создавая постоянный резервуар инфекции. Заражение членов семьи происходит при хождении босиком по общим поверхностям, использовании общих полотенец, банных принадлежностей. У детей микоз развивается в 2-3 раза чаще при наличии заболевания у родителей по сравнению с семьями без грибковых инфекций.

По результатам проспективного наблюдения 1200 пациентов с нелеченным микозом стоп в течение 5 лет, рецидивирующая рожа развилась у 42% больных, целлюлит у 28%, распространение процесса на кисти у 35%, онихомикоз всех ногтевых пластин стоп у 68%, тогда как в группе получавших адекватное лечение эти осложнения наблюдались у 3%, 2%, 5% и 8% соответственно.

Как предотвратить заражение грибковой инфекцией

Профилактика грибковых инфекций основывается на соблюдении правил личной гигиены, использовании индивидуальных предметов обихода, ношении проветриваемой обуви из натуральных материалов и регулярной дезинфекции контактных поверхностей. Комплекс профилактических мер снижает риск первичного заражения на 70-85% и предотвращает рецидивы у 80-90% пролеченных пациентов.

Гигиена стоп требует ежедневного мытья с мылом, тщательного высушивания межпальцевых промежутков и обработки кожи увлажняющими средствами при сухости. После водных процедур стопы вытирают насухо индивидуальным полотенцем, уделяя особое внимание пространству между пальцами, где остаточная влага создает оптимальные условия для роста грибов. Влажность в межпальцевых промежутках выше 80% увеличивает риск колонизации дерматофитами в 8-12 раз по сравнению с сухой кожей. При повышенной потливости стоп применяют антиперспиранты с хлоридом алюминия в концентрации 15-25%, присыпки с тальком или окисью цинка, впитывающие влагу и создающие неблагоприятные условия для грибов.

Выбор обуви критически влияет на профилактику микозов. Обувь из натуральной кожи обеспечивает воздухообмен 0.5-1.5 миллиграмма водяного пара на квадратный сантиметр в час, тогда как синтетические материалы пропускают менее 0.1 миллиграмма, создавая окклюзионный эффект с накоплением влаги. Обувь должна соответствовать размеру стопы без сдавления пальцев, иметь перфорацию для вентиляции, меняться ежедневно с интервалом 24-48 часов для полного просыхания. При ношении закрытой обуви температура и влажность в межпальцевых промежутках достигают 32-35 градусов и 95-100% через 4-6 часов, что оптимально для размножения дерматофитов.

Первичная профилактика

Комплекс мер, направленных на предотвращение первичного инфицирования грибами у здоровых лиц через соблюдение гигиены, использование барьерных методов в местах общественного пользования, дезинфекцию обуви и предметов обихода

Вторичная профилактика

Меры по предотвращению рецидивов грибковой инфекции после успешного лечения, включающие длительную дезинфекцию обуви, профилактическое применение антимикотиков, устранение предрасполагающих факторов

Поведение в местах общественного пользования требует строгого соблюдения барьерных методов. В бассейнах, саунах, банях, душевых спортивных залов необходимо носить индивидуальную резиновую обувь, исключающую контакт стоп с полом, где концентрация спор дерматофитов достигает 10-10 колониеобразующих единиц на квадратный сантиметр. После посещения бассейна кожу стоп обрабатывают антисептиками: спиртовой раствор хлоргексидина 0.5%, мирамистин 0.01% или специализированные противогрибковые спреи с тербинафином снижают риск заражения на 60-80%. Запрещается ходить босиком по коврикам в раздевалках, сидеть на деревянных лавках без индивидуальной простыни, использовать общие полотенца и мочалки.

Дезинфекция обуви проводится регулярно при активном лечении грибковой инфекции и профилактически один раз в месяц. Внутреннюю поверхность обуви обрабатывают 25-40% раствором формалина, который уничтожает споры дерматофитов за 3 часа экспозиции, или 1% раствором хлоргексидина с временем воздействия 30-60 минут. Альтернативой служат ультрафиолетовые облучатели для обуви, генерирующие излучение с длиной волны 254 нанометра, которое разрушает ДНК грибов за 6-8 часов работы прибора. Стельки меняют еженедельно, стирают при температуре 60-90 градусов или заменяют одноразовыми. Носки из хлопка меняют ежедневно, стирают при температуре не ниже 60 градусов с добавлением дезинфицирующих средств, проглаживают горячим утюгом.

Предметы личной гигиены должны быть строго индивидуальными. Полотенца, мочалки, маникюрные ножницы, пилки для ногтей служат механическими переносчиками спор грибов между членами семьи. Совместное использование полотенец увеличивает риск передачи инфекции на 40-60%, маникюрных принадлежностей на 30-50%. Инструменты для ухода за ногтями дезинфицируют 70% спиртом в течение 5-10 минут или кипячением 15-20 минут после каждого использования. При посещении салонов красоты для педикюра или маникюра необходимо убедиться в стерилизации инструментов в сухожаровом шкафу при температуре 180 градусов 60 минут или в автоклаве при 134 градусах 18 минут.

Профилактика при наличии больного в семье включает дополнительные меры. Пациент с активной грибковой инфекцией использует отдельное полотенце, коврик в ванной комнате, тапочки, которые регулярно дезинфицируются. Ванную комнату обрабатывают хлорсодержащими дезинфектантами в концентрации 0.5-1% активного хлора еженедельно, уделяя внимание полу, бортикам ванны, поддону душевой кабины. Текстильные коврики в ванной заменяют легко моющимися резиновыми, которые промывают с дезинфицирующим средством после каждого использования. Постельное белье больного стирают отдельно при температуре 90 градусов с добавлением кислородных отбеливателей.

Контроль за домашними животными предотвращает зоофильные микозы. Кошки и собаки с микроспорией или трихофитией служат источником инфекции для 60-80% заболевших детей. Животных с выпадением шерсти, шелушением кожи, зудом немедленно показывают ветеринару для обследования на грибковую инфекцию методом люминесцентной диагностики лампой Вуда и культуральным посевом. Профилактическая вакцинация кошек препаратами Вакдерм, Поливак-ТМ снижает риск заболевания микроспорией на 85-95%. При выявлении микоза у животного проводят системную терапию гризеофульвином или итраконазолом 4-6 недель с местной обработкой очагов противогрибковыми растворами, изолируют питомца от детей до микологического излечения.

Коррекция предрасполагающих факторов существенно снижает восприимчивость к грибковым инфекциям. Компенсация сахарного диабета с достижением целевого уровня HbA1c ниже 7.0% уменьшает частоту микозов в 3-4 раза. Нормализация массы тела при ожирении улучшает микроциркуляцию в дистальных отделах конечностей и снижает потливость кожных складок. Отказ от бесконтрольного применения антибиотиков сохраняет нормальную микрофлору кожи и слизистых, конкурирующую с патогенными грибами. Укрепление иммунитета через полноценное питание с достаточным содержанием белка 1-1.5 граммов на килограмм массы тела, витаминов группы B, цинка, селена повышает резистентность организма к инфекциям.

Химиопрофилактика микозов в группах высокого риска

Пациенты с рецидивирующим онихомикозом после успешного лечения применяют профилактическую терапию аморолфином лаком один раз в неделю в течение 3-6 месяцев, что снижает частоту рецидивов с 25-30% до 5-8%. Спортсмены, посещающие бассейны и душевые ежедневно, обрабатывают стопы противогрибковыми кремами с тербинафином или миконазолом 1-2 раза в неделю, сокращая заболеваемость микозом стоп с 40-60% до 8-12%. Пациенты с иммунодефицитом на фоне ВИЧ-инфекции с CD4+ лимфоцитами ниже 200 клеток/мкл получают флуконазол 150 миллиграммов еженедельно для профилактики орофарингеального и эзофагеального кандидоза, снижая частоту этих осложнений с 60-80% до 5-10%.

По данным многоцентрового эпидемиологического исследования охватившего 8500 человек в течение 3 лет, комплексное соблюдение профилактических мер снижает заболеваемость микозом стоп с 18-22% в общей популяции до 2-4% в группе, строго выполняющей рекомендации по гигиене, использованию индивидуальной обуви в общественных местах и регулярной дезинфекции обуви.

Чем микоз отличается от других кожных заболеваний

Микоз отличается от других кожных заболеваний постепенным периферическим ростом очагов с формированием характерного кольцевидного рисунка, умеренным зудом без острого воспаления, положительными результатами микроскопии или культурального исследования с выявлением грибковых элементов. Клиническая картина имеет общие черты с псориазом, экземой, аллергическим дерматитом, себорейным дерматитом, розовым лишаем, что требует лабораторного подтверждения диагноза.

Псориаз ногтей имитирует онихомикоз, но отличается характерными признаками. При псориазе наблюдаются точечные вдавления на поверхности ногтевой пластины диаметром 0.5-1 миллиметр по типу наперстка, симптом масляного пятна — желтовато-коричневые пятна под ногтем без подногтевого гиперкератоза, одновременное поражение ногтей рук и стоп в 70-80% случаев. Псориатические бляшки на коже локтей, коленей, волосистой части головы с серебристыми чешуйками подтверждают диагноз. Микроскопия соскоба с ногтя отрицательна на грибы. При онихомикозе доминирует подногтевой гиперкератоз толщиной 3-8 миллиметров, желтое окрашивание начинается со свободного края, поражаются преимущественно ногти стоп, в 90-95% случаев выявляются элементы грибов при микроскопии.

Экзема стоп проявляется острым везикулезным дерматитом с симметричным поражением обеих стоп, выраженным отеком, мокнутием, множественными везикулами диаметром 1-3 миллиметра на эритематозном фоне. Зуд при экземе интенсивный — 8-10 баллов, усиливается ночью, приводит к расчесам и экскориациям. Процесс развивается остро за 2-5 дней после контакта с аллергеном, распространяется на кисти в 60-70% случаев. Микоз стоп характеризуется постепенным началом, асимметричным поражением с вовлечением одной стопы в 70% случаев, умеренным зудом 4-6 баллов, преобладанием шелушения и гиперкератоза над везикуляцией. Микроскопия выявляет септированные гифы дерматофитов при микозе, при экземе грибковые элементы отсутствуют.

Симптом Пильнова

Клинический признак псориаза: при соскабливании бляшки последовательно появляются феномен стеаринового пятна с усилением шелушения, феномен терминальной пленки с обнажением блестящей поверхности, феномен кровяной росы с точечными кровотечениями, отсутствующие при микозе

Проба с гидроксидом калия

Микроскопическое исследование чешуек кожи или фрагментов ногтя после обработки 10-20% раствором КОН, растворяющим кератин и сохраняющим грибковые структуры, положительная при микозе в 60-80% случаев, отрицательная при немикотических дерматозах

Аллергический контактный дерматит на стопах развивается при ношении обуви из хромированной кожи, резиновых компонентов, синтетических материалов. Высыпания четко ограничены зоной контакта с аллергеном, симметричны, сопровождаются выраженной эритемой и отеком, множественными везикулами, мокнутием. Процесс возникает остро через 24-72 часа после контакта у сенсибилизированных лиц, разрешается за 7-14 дней после устранения аллергена с применением топических кортикостероидов. Патч-тесты с предполагаемыми аллергенами положительны через 48-72 часа. Микоз развивается постепенно недели и месяцы, характеризуется преимущественно шелушением без острого воспаления, не связан с конкретным аллергеном, персистирует годами без лечения.

Себорейный дерматит волосистой части головы имитирует поверхностную трихофитию, но различается по клинике и этиологии. Себорейный дерматит вызывается липофильными дрожжами Malassezia, проявляется диффузным шелушением по всей поверхности волосистой части головы, желтовато-жирными чешуйками, сохранением волос без их обламывания. Очаги нечеткие, сливающиеся, симметричные, сопровождаются зудом умеренной интенсивности. Трихофития формирует ограниченные округлые очаги диаметром 20-50 миллиметров с четкими границами, обламыванием волос на уровне 2-3 миллиметров над кожей, серовато-белыми чешуйками. Микроскопия волос выявляет споры грибов внутри и на поверхности волосяного стержня при трихофитии, при себорейном дерматите обнаруживаются только дрожжевые клетки Malassezia.

Розовый лишай Жибера на туловище напоминает микоз гладкой кожи по наличию овальных пятен с шелушением, но имеет характерную клинику. Заболевание начинается с материнской бляшки диаметром 30-50 миллиметров на туловище, через 7-14 дней появляются множественные отсевы диаметром 10-20 миллиметров, ориентированные по линиям Лангера в виде елочки. Пятна розово-красные с периферическим воротничком шелушения, зуд минимальный или отсутствует. Розовый лишай разрешается самопроизвольно за 6-8 недель без лечения, не рецидивирует. Микоз гладкой кожи начинается с одного-двух очагов без материнской бляшки, медленно прогрессирует месяцы и годы, характеризуется выраженным периферическим валиком из папул и везикул, персистирует без противогрибковой терапии.

Дерматоскопические признаки помогают в дифференциальной диагностике. При онихомикозе выявляются зубчатые края проксимальной границы онихолизиса, линейные края пораженной зоны, продольные полосы желто-оранжевого цвета, спайки между ногтем и ложем. Псориаз ногтей демонстрирует равномерно распределенные точечные углубления, однородное желтое окрашивание по типу масляного пятна, отсутствие подногтевого гиперкератоза. При микозе гладкой кожи дерматоскопия показывает белые чешуйки на эритематозном фоне, расширенные извитые капилляры по периферии, отсутствие точечных кровоизлияний. Псориатические бляшки характеризуются регулярно расположенными красными точками на фоне белых чешуек, симметричным сосудистым рисунком.

Гистологическое исследование биоптата кожи служит референтным методом дифференциальной диагностики при неясных случаях. При микозе в роговом слое эпидермиса выявляются септированные гифы грибов диаметром 3-5 микрометров при окраске по Гомори-Грокотту или ШИК-реакции, в дерме обнаруживается умеренная лимфоцитарная инфильтрация. Псориаз характеризуется акантозом с удлинением эпидермальных выростов, паракератозом с ядрами в роговом слое, микроабсцессами Мунро из нейтрофилов, равномерным расширением капилляров дермальных сосочков. При экземе наблюдается спонгиоз с межклеточным отеком эпидермиса, везикулы в шиповатом слое, периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов и эозинофилов в дерме.

Дифференциальная диагностика микоза с другими дерматозами базируется на триаде критериев: характерная клиническая картина с периферическим ростом и кольцевидной конфигурацией очагов дает вероятность микоза 60-70%, положительная микроскопия с выявлением гиф грибов повышает вероятность до 90-95%, положительная культура с идентификацией возбудителя до вида устанавливает диагноз с достоверностью 98-100%.